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1) Este trazo es de un individuo anciano inconsciente. ¿Qué
está sucediendo aquí? La frecuencia
cardíaca es alrededor de 44 por minuto. ¿Puede usted decir más acerca del
estadío y prognosis de este paciente comatoso a partir de su ritmo en la tira de papel?
del libro Dubin: Interpretación de ECG
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Aunque los trazos muestran una marcada bradicardia con un complejo ventricular amplio,
estos son a menudo llamados “bloqueo AV completo (de tercer grado)” [páginas 186-189], esto no siempre es así. Necesitamos inspeccionar estos ritmos más de cerca para obtener información de pronóstico críticamente importante.
Este trazo revela un problema serio. Aunque éste es de hecho un tipo de escape de ritmo ventricular [página 117], no hay actividad auricular (es decir, no hay ondas
P u ondas P’), porque hay una falla completa del nódulo SA, al igual que una falla total de todos los marcapasos auriculares y nodulares AV (Juncional) de reserva – un signo de pronóstico muy siniestro. Esto es un “desplazamiento del marcapaso descendente” [páginas 117, 190], el cual es caracterizado por marcapasos supraventriculares (de reserva) que no funcionan debido a un proceso patológico sobrecargado—en este caso un infarto masivo.
Con un diagnóstico de desplazamiento descendente del marcapaso, signos adicionales de deterioro cardíaco son: ampliación progresiva de los complejos ventriculares, disminuyendo la amplitud del complejo ventricular y un retardo progresivo e irregular de la frecuencia ventricular. Sin embargo, los profesionales médicos contemporáneos no abandonan los esfuerzos de resucitación a menos que la muerte clínica se presente o sea irreversiblemente inminente.
La acertada respuesta del Dr. Sidney Soares de Fortaleza, Brasil le ha otorgado una copia firmada de la 6th edición del libro “Rapid Interpretation of EKG’s”. Gracias Dr. Soares.
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2) Esta sección de un trazo de ECG de la derivación I es de un caballero de mediana edad.
ésta fue registrada en una sala de emergencia. ¿él,
es un candidato para un anticoagulante? ¿Cuáles son todos los datos de diagnóstico en este trazo de ECG impreso del monitor cardíaco?
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La mayoría de los que respondieron a este ECG
fueron seducidos por la visible línea basal dentada [página 110], la cual es típica de una fibrilación auricular (FA). Sin embargo, y quizás más importante, sabemos que una FA produce una respuesta ventricular irregular [páginas 165, 166], porque
sólo las despolarizaciones auriculares aleatorias dirigen al nódulo AV a despolarizar a los ventrículos.
En este trazo, el ritmo ventricular regular indica un marcapaso normal, el cual podemos identificar como el nódulo SA (una cuidadosa inspección revela ondas P e intervalos PR normales). Éste es un ritmo sinusal normal [página 98], eliminando una
FA; por lo tanto, un anticoagulante no es necesario.
La actividad muscular esquelética o la interferencia eléctrica de aparatos eléctricos pueden producir una línea basal dentada engañosa. No sea engañado por una línea basal irregular de un ECG; compruebe la regularidad de los complejos QRS para estar seguro.
Felicitaciones y una copia inscrita de la 6th edición se le ha otorgado al Dr. Donald Phillips, un médico de cabecera de Hobart Indiana (E.U.A.), quien también notó el
patrón probable del bloqueo de la rama del haz de los complejos QRS [páginas 192 - 198]. Y, porque el QRS es negativo en este trazo de la derivación I, hay una Desviación del Eje Derecho [páginas 221, 222];
por lo tanto, el paciente puede tener un hemibloqueo posterior [páginas 301, 302].
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3) éste es un trazo de ECG de una señora en sus cincuenta. Ella tiene síntomas objetivos de palpitaciones. El médico astuto en el cuarto de emergencia identifica correctamente el medicamento que el paciente ha estado tomando cronológicamente. ¿Puede usted? El doctor decide hacer un diagnóstico rápido (no terapéutico), un masaje de la bifurcación de la carótida izquierda del paciente. ¿Por qué? Este trazo corto revela una información valiosa para el diagnóstico. ¿Cuánto puede usted detectar?
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Si, este es un caso muy estrecho de taquicardia QRS con una frecuencia ventricular de alrededor de 150 por minuto. La aparente onda P parece preceder el QRS a intervalos PR variables, pero cada QRS está precedido de una despolarización auricular singular. Sin embargo, el Dr. Park de Seul, Korea no estuvo desconcertado por esta tira de ECG; el sugirió que debería haber ondas auriculares escondidas por cada QRS, y el también sugirió que una maniobra vagal [página 61] fuera intentada para exponer cualquier actividad auricular escondida [página 160].
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Una maniobra vagal retarda la conducción del nódulo AV, demorando al siguiente complejo QRS, revelando una serie ininterrumpida de despolarizaciones auriculares, exponiendo una frecuencia auricular (regular) de 300 por minuto en este paciente.
éste debe de ser un aleteo auricular con conducción AV 2:1 [página 159].
El Dr. Park también notó una depresión ST con características que son típicas de un “efecto digitalis” [página 317]. De hecho, una preparación digitalis le fue dado al paciente para deprimir al nódulo AV lo suficiente para producir una ración más alta de conducción AV (por ejemplo, 3:1 o similar). El paciente respondió eventualmente al medicamento, resultando en una respuesta de frecuencia ventricular más fisiológica (no mostrada aquí).
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4)
éste es un pedazo de un ECG de una colección de trazos no usuales. Ninguna información acompañan los trazos. ¿Puede usted proveer una explicación razonable de los eventos fisiológicos que pueden haber producido esta tira de ECG?
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Algunos respondientes llamaron a
éste un bloqueo AV Wenckebach (de segundo grado) [página 180]. Sin embargo, note como los intervalos PR son todos idénticos, y la 4ta onda P está faltando, estas evidencias no son consistentes con un Wenckebach.
¿Es éste un Mobitz intermitente de preocupación [páginas 199, 200]? No, un Mobitz también produce una onda P sin una respuesta QRS.
Note que después de tres ciclos, la esperada cuarta onda P está ausente;
por lo tanto, debe haber un bloqueo sinusal (bloqueo del nódulo SA) [página 174], y después de la pausa resultante, un foco Juncional escapa para disparar un pulso de escape [página 120], produciendo un QRS de apariencia normal.
Estamos muy agradecidos a Olga Smirnova, MD (de Rusia con amor), a quien se le envió un libro por su acertado diagnóstico y su conocimiento en ECG.
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5) Este trazo es de un caballero retirado quien fue monitoreado remotamente desde su cuarto de hospital. La enfermera de turno notó alguna actividad “peculiar” en la pantalla del monitor, entonces ella imprimió inmediatamente la tira del trazo de ECG. ¿Es
ésta una emergencia cardíaca? ¿Qué debe hacerse a continuación?
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Aunque hubo varias personas quienes, al ver este trazo preocupante de ECG, quisieron llamar por un desfibrilador, algunos notaron que éste fue probablemente inocuo. De hecho, este paciente estaba hablando calmadamente con sus amigos mientras el ECG estaba siendo grabado.
Si usted toma una mirada a las deflexiones de amplitud cortas cerca de la línea basal, usted podrá ver que ellas son mucho más pequeñas que las deflexiones más altas que parecen complejos QRS (porque ellos son QRS). Los complejos de amplitud baja son picos auriculares de fibrilación auricular [páginas 110, 165, 166], y las deflexiones más altas son las respuestas ventriculares irregulares.
El problema es que el control de sensitividad (algunas veces llamado “ganancia”) del monitor cardíaco estaba ajustado tan alto que la fibrilación auricular
causó deflexiones exageradas, y los complejos QRS en las derivaciones monitoreadas fueron relativamente cortas en comparación.
De los respondientes acertados, uno fue un estudiante de medicina de California quien fue muy merecedor de la copia de la 6ta edición. Ella prefirió permanecer anónima.
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6) Esta es una sección de un ECG de doce derivaciones. El trazo abajo es de la derivación V2. El patrón en el trazo se repite constantemente. ¿Puede usted identificar el mecanismo(s) causante del trazo que usted observa? ¿Qué tan serio es?
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Este trazo raro es fácil de descifrar una vez examinamos el primer ciclo, el cual tiene un segmento ST extendido y deprimido, y una onda T peculiar. La onda T del siguiente ciclo es extremadamente alto porque una P’ prematura ha aparecido encima de la onda T [vea primero la Nota, página 124]
Al ser tan prematura, la P’ alcanza al nódulo AV mientras éste es aun refractario y la conducción no ocurre. Este “pulso auricular prematuro no conductor” [página 128] no llega a los ventrículos, pero reajusta al nódulo SA [páginas 125, 126], causando una breve pausa en la estimulación. Este ritmo irregular no es serio.
Las series de dos ciclos seguidos por una pausa se repiten, y por lo tanto parece como un Mobitz [páginas 199, 305], el cual tiene implicaciones serias. Usted debe saber como distinguir entre estos dos similares [página 200], desde que el pronóstico es muy diferente para cada uno.
Este ritmo es tan común que todo el personal médico lo observará en un trabajo clínico…si usted lo busca.
Narinderpal Singh, MD de Chandigarh, India fue la primera persona en interpretar este trazo.
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7) éste es un trazo grabado en la derivación MCL1, la derivación improvisada V2 que puede ser registrada por tres electrodos en el pecho del paciente. ¿Puede usted explicar
qué causó este trazo poco común?
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Los primeros dos ciclos en esta tira de ECG son normales, aun cuando la onda T es isoeléctrica. El tercer ciclo por si mismo es también normal, sin embargo, una onda P’ de un foco de automaticidad auricular irritable aparece durante la onda T (y es superimpuesta).
La onda P’ es tan prematura que ésta llega al nódulo AV, el cual está aun refractario, de tal forma que el estimulo de despolarización no conduce a los ventrículos (pulso auricular prematuro no conducido [página 128]). También, el nódulo SA es reajustado [páginas 125, 126] por la onda P’, demorando a la siguiente onda P estimulada. La pausa provoca un pulso de escape Juncional de un foco de automaticidad en el nódulo AV, produciendo un QRS de apariencia normal. El ritmo sinusal entonces
continúa.
Recuerde: los pulsos auriculares prematuros no conducidos son un imitador benigno de un Mobitz intermitente [páginas 199, 200].
Gracias al Dr. W. M. de Londres por la interpretación correcta.
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8) Este trazo (sin identificación de la derivación) es de una señora anciana que fue transportada por un vehículo de emergencia al hospital. El técnico médico de emergencia notó un ritmo rápido que apareció súbitamente. Él identificó correctamente la arritmia. ¿Puede usted explicar el ritmo?
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ésta es una taquicardia obvia de alrededor de 150 por minuto. La onda P difásica (sospeche hipertrofia auricular [páginas 247, 249]) atrajo la atención de algunos respondientes. La onda P y la onda T aparentan ser tan similar como para algunos considerar éste como una taquicardia con conducción AV 2:1 [página 150], el cual no lo es.
Aunque similares en apariencia, las ondas puntiagudas P y T no producen la continuidad en tiempo predecible que uno espera con un ritmo estimulado producido por la misma onda repetida. Este ritmo es una taquicardia supraventricular [página 153], probablemente auricular [página 149].
Sin embargo, la verdadera lección en este trazo es que en el entusiasmo de identificar el ritmo, todos los respondientes sobre miraron lo obvio y el DATO MÁS IMPORTANTE.
Primero que todo, cada complejo ventricular es de una forma QS [página 25]; esto es lo mismo como en una onda Q. ¡Ahora usted ve la importancia!
Segundo, todos los segmentos ST están marcadamente elevados [páginas 266, 267]. ¡Muy importante!
Tercero, todas las ondas T son puntiagudas, las ondas T hiper agudas [páginas 354, 365], un creador de infartos agudos.
Esta respuesta es publicada sin esperar a la respuesta correcta.
ésta puede servir como un recordatorio para los proveedores de cuidados intensivos que la identificación de arritmias es importante, pero no extenderse demasiado, un infarto anterior agudo (en este caso) es sobrevisto.
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9) Este ECG fue grabado de un monitor con la ganancia (sensitividad) ajustada demasiado alta. Desde que el ajuste del monitor ocurrió en el turno anterior, la enfermera (inconciente) que observa los trazos estaba un poco confundida por la amplitud alta de las ondas. ¿Puede usted ayudar?
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Éste es un ECG de una derivación en la cual el QRS es casi isoeléctrico, y ambas deflexiones ascendente y descendente son mínimas. Para hacer la imagen más fácil de observar en el monitor cardíaco, la enfermera incrementó la sensitividad (ganancia) hasta el punto que las ondas P estaban tan magnificadas verticalmente que ellas parecían ser una Contracción Ventricular Prematura (CVP).
Este paciente tiene un ritmo sinusal normal (frecuencia 75 a 100). Una vez que vemos que las ondas más grandes son las ondas P, sabemos que éste es un bloqueo AV 2:1 [páginas 182, 183], más similar a Wenckebach.
Más importante es la frecuencia ventricular, la cual está en los bajos 40. Si este paciente es hipotensivo o si las arterias carótidas están un poco angostas por arterosclerosis, un pulso en los bajos 40 no puede ser suficiente para mantener conciencia (síndrome Stokes-Adams [páginas 189, vea la última Nota]). ¡Vías respiratorias! Un paciente inconsciente con una vía respiratoria comprometida puede rápidamente convertirse en un paciente muerto.
Gracias al Dr. George C. Griffith (1898-1975), quien fue el primero en explicar al autor
cómo una bradicardia causa inconciencia.
Si usted tiene cualquier comentario o más explicaciones sobre los trazos superiores, mándelos a la siguiente dirección email:
[email protected]
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